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Anamnese Torttto

   >> Histórico médico e outras informações

Em caso de emergências médicas encaminharemos o/a/e cliente para  UBS Dr. Manoel Joaquim Pera, R. Purpurina, 280 - Vila Madalena, São Paulo - SP, 05435-030

Aceito receber notícias sobre eventos, flashdays, oficinas, cursos e desenhos disponíveis (com desconto hmmm) em primeira mão no meu e-mail :) (não vamos te lotar de mensagens, prometo!)

Primeira tatuagem?
Sim
Não
Primeira tatuagem?
Sim
Não
Você está gestante ou amamentando?
Sim
Não
Tem problemas cardíacos?
Sim
Não
Tem alguma doença transmissível?
Sim
Não
Toma ou já tomou Racoutan?
Sim
Não
Fez alguma cirurgia nos últimos 12 meses?
Sim
Não
Tem hemofilia?
Sim
Não
Tem tendência a formação de queloides?
Sim
Não
Tem epilepsia?
Sim
Não
Tem diabetes?
Sim
Não
Tem tendência a desmaiar facilmente?
Sim
Não
Apresenta ou apresentou (nos últimos 15 dias) algum sintoma de gripe ou qualquer outro problema de saúde?
Sim
Não

Informações sobre a tatuagem

Assumo que conferi os detalhes da tatuagem (inclusive escrita, números), isentando o/a/e profissional de qualquer erro ortográfico:
Sim
Não
Autorizo o uso da minha imagem para fins de marketing? - toda captação de imagem é previamente combinada com e/a/o cliente
Sim
Não
Data
Dia
Mês
Ano
Modo Desenho selecionado. Desenhar requer um mouse ou touchpad. Para acessibilidade do teclado, selecione Digitação ou Upload.
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